安心・安全への取り組み
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医療事故等公表事例

  発生日 概要 原因 再発防止対策・改善策
1 平成19年
1月31日
悪性腫瘍治療目的で入院中の患者様に対して、化学療法を施行するに際し、抗ガン剤を過量投与(3倍量)し、腎機能、造血機能、聴覚に大きな障害を生じさせてしまいました。現在、原疾患に対する治療も含め、入院加療継続中です。 抗ガン剤の処方指示を誤り、加えて、チーム内の他の医師、看護師の処方チェックの際、誤りに気が付きませんでした。 抗ガン剤処方量について、当院における極量(許容最大量)を設定し、それを超える指示に対しては処方オーダー入力時に警告を発するようにシステムを改修しました。
2 平成19年
2月5日
耳下腺腫瘍切除後の患者様に対して、ガーゼ交換の際、ガーゼ裁断中にハサミで耳介に切創を負わせてしまいました。縫合処置し、3カ月後にゎずかな痕跡を残して完治しました。 ガーゼの大きさを調整するためにハサミを使って裁断した際、その作業を耳介の近くで行い、誤ってハサミの先が耳介に触れてしまいました。 身体の近くでハサミを使わないという基本的な注意を病棟の医師、看護師全員で再確認しました。
3 平成19年
5月12日
大動脈弁狭窄症等の治療目的で手術し、術後に経鼻栄養チューブを用いて栄養補給を試みました。その際、同チューブが気管に迷入し、栄養剤が肺に注入され呼吸不全を惹起して重体となり、3日後に死亡しました。 経鼻栄養チューブを胃内に挿入する手技において、誤って気管に挿入し、栄養剤を注入してしまいました。 院内の全診療科宛に緊急医療安全通知を配付して、経鼻栄養チューブが確実に胃内に挿入されていることを確認する手順等を周知し、その実践の徹底を図りました。なお、この事例は記者会見して公表したものです。
4 平成20年
2月8日
超低出生体重児で入院中の4人に対して浣腸を施行する際、グリセリン液と消毒用エタノールを取り違え、急性アルコール中毒症状を惹起してしまいました。その内3人は1〜2日後に回復しましたが、残りの1人は重篤な状態になり、治療継続中です。 グリセリン液容器と消毒用エタノール容器が並べて置かれていた状況下で、注射器を用いて浣腸の準備をした際、容器を取り違えてしまいました。エタノールが所定の場所と違うところに置かれていました。 臍部の消毒用薬剤をエタノールからイソジン液に変更し、グリセリン液容器は他の薬剤容器と異なる形状のものに変更し、特定の場所に保管することにしました。さらに、小児の浣腸に用いるシリンジ等について専用のセットを定めました。