外来診療について
Home > 外来診療について > 歯科 > 診療情報提供書について

診療情報提供書について

 いつも歯科医療センターに患者様をご紹介頂き、有難うございます。
 診療情報提供書をお送り致しておりますが、お手元の診療情報提供書がなくなりました際は、下記の様式をダウンロードまたはプリントアウトして、歯科医療センターへの診療情報提供書としてお使い下さい。
 なお、Fax、電話または郵便などで診療情報提供書の用紙をご請求頂きますと、すぐに新しい用紙をお送り申し上げます。

【ダウンロード様式】

※下記をクリックするとPDFファイルが開きます。そのページをダウンロードまたはプリントアウトして診療情報提供書としてお使いください。