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治療内容・成績

 精巣腫瘍(がん)

精巣腫瘍(がん)とは

精巣は、精子と男性ホルモンを作っている臓器で陰嚢内にあります。精巣腫瘍(がん)のほとんど(約95%)は、この精子を作り出す細胞(胚細胞)ががん化したものです。精巣腫瘍の組織は精上皮腫(セミノーマ)と呼ばれるタイプとそれ以外(非セミノーマ)に大別されます。
発生率は10万人に約1人程度といわれ、20~40歳代の青壮年期に好発し、進行が早いことが特徴です。早期から転移する場合も多く、転移巣による症状から発見されることもあります。ただし、転移を有する場合でも化学療法、外科療法、放射線療法を組み合わせた集学的治療により、比較的高い治療率が得られることも大きな特徴です。
精巣がんの確立したリスク要因は、停留精巣(乳幼児期に精巣が陰嚢内におさまっていない場合)の既往とされています。停留精巣であった男性の精巣がんリスクは、そうでない男性の2.5~11.4倍と報告されています。ホルモン要因と遺伝要因も重要な原因と考えられ、胎児期のエストロゲン曝露(ばくろ)、精巣がんの家族歴もリスク要因の候補として挙げられています。  
組織学的分類では、胚細胞腫瘍が全体の約95%を占め、そのうちセミノーマが約70%、胎児性がんと複合組織型がそれぞれ約10%、卵黄嚢腫、絨毛がん、および奇形腫がそれぞれ数%となっています。

精巣腫瘍(がん)の症状について

早期では陰嚢内容の腫大(無痛性腫大)が主な症状です。痛みを伴うことはほとんどないため、陰嚢内容が腫大していたり硬結を触れていても、恥ずかしさから受診せず、進行してしまう症例を多く認めます。転移による症状には、頚部や腹部のリンパ節による腫瘤を触れる・腰痛・さらには肺転移による呼吸困難まで様々な症状があります。

精巣腫瘍(がん)の診断方法

しこりが小さい時には、超音波検査で精巣内の様子を観察することができます。腫瘍が精巣内をほとんど占拠するようになると、精巣全体が硬いしこりとして触れます。精巣が全体に硬くなった時期では、左右の大きさの違い、かたさの違いなどから自己判断もできます。
精巣がんが疑われた場合には、非常に速く増殖し、転移しやすいという特徴があるので、診断の意味も込めて直ちに精巣を摘出する手術(高位精巣摘除術)を行います。
腫瘍マーカーには、αフェトプロテイン(AFP)、HCGあるいはHCG-β、ときにLDHなどがあり、これらの腫瘍マーカーの種類と病理組織タイプにはある程度相関があります。
原発病巣の診断が確定したら、次に転移の有無に関する診断を行います。精巣に発生した胚細胞腫瘍は、原発臓器(精巣)に限局して増大しやがて転移します。多くの場合、最初に転移するのは腹部大動脈周囲のリンパ節で、精巣からリンパ管を経由して転移します。次いで肺や横隔膜より上のリンパ節、さらに肝臓、脳などに転移します。腹部リンパ節転移や肝転移の有無は腹部CTやMRIなどで確認します。肺転移は、胸部単純撮影、胸部CTで確認されます。脳転移にはMRIあるいは脳CTで確認されます。

精巣腫瘍(がん)の病期分類

「精巣腫瘍取扱い規約 第3版 日本泌尿器科学会・日本病理学会/編 2005年金原出版(株) 東京」によれば次のように分類されています。

  • I 期
    腫瘍が原発病巣に限局して存在している場合をいいます。実際には、原発病巣である精巣摘出後に、各種の転移を検索する検査で異常を認めず、かつ腫瘍マーカーの上昇があった場合には、この数値が精巣摘出後に順調に低下し、正常化した場合をI期としています。
  • II 期
    横隔膜以下のリンパ節転移、つまり腹部大動脈、大静脈周囲のリンパ節だけに転移している状態をII期と定義しています。このII期を、さらにリンパ節のサイズにより、小さい時をIIa期、大きい時をIIb期と細分類しています。
  • III 期
    転移が横隔膜以上のリンパ節にまで認めれた場合をIIIa期、肺に認められた場合をIIIb期、さらに肝や脳転移が認められた場合をIIIc期としています。

この病期分類は、がんの進行にしたがって定義されたもので、治療方針を考える上で極めて実際的なものです。

(国立がんセンター がん対策情報センターホームページより転用)

精巣腫瘍(がん)の治療方法

  • I期
    精巣腫瘍摘除術後そのまま何もしないで観察する場合と再発予防のため抗がん剤を投与する場合があります。CTなどで転移がないとされても1~2割では目に見えない転移がすでにあって、1~2年以内に大きくなって再発として認識されるようになります。そのため転移の出現を予防するための治療(抗がん剤)を追加することがあります。予防的治療を追加しない場合は術後1~2年の間は毎月のマーカーチェックと3ヶ月に1回のCT検査により細かく経過観察することで早期発見早期治療が可能となります。
    I期の場合、最終的な成績は良好で、ほとんどの症例で根治が期待されます。
  • IIa期
    腹部大血管周囲のリンパ節転移のサイズが小さい場合では、病理組織タイプによって方針が異なります。
  • (1)セミノーマ
    転移が一度確認された時には、すでに病気が全身に拡がっている可能性も考慮して、多くは抗がん剤による全身化学療法が選択されます。セミノーマでは、放射線療法が有効であること、比較的、肺、肝、脳転移などの血行性転移が少ないことから、放射線療法が行われる場合もあります。いずれの治療法でも80~90%の根治が可能ですが、放射線療法のみではやや成績が劣り、放射線治療の10年、20年後に他臓器のがんが発生(二次的消化器悪性腫瘍の発生)する頻度が少し高くなるという報告もあり、現在では化学療法を第一選択に行われることが多いです。2~4コースの化学療法により、腫瘍が消失し血液検査でのマーカーの値が正常化すれば、この時点で10%ぐらいにがんの生き残りがあり再発することがあるとされます。この場合、手術によりきれいに郭清(後腹膜リンパ節郭清術)することがすすめられます。
  • (2)非セミノーマ
    非セミノーマでは全身化学療法が第一選択となります。
    シスプラチンという抗がん剤により治療成績が向上し、約70~80%の症例で外科療法との併用で根治が期待されるまでになっています。抗がん剤は、現在ではシスプラチン、エトポシド、及びブレオマイシンの3剤併用(BEP療法)か、前2者の2剤併用(EP療法)を施行することが初期化学療法として一般的です。化学療法の目標はマーカーがあればその正常化、または画像上の縮小が認められなくなることです。マーカーの正常化が得られて画像上残っているものは奇形腫と考えられ、手術で摘出する必要があります。
    加えて、化学療法後に腫瘍が消失し血液検査でのマーカーの値が正常化しても約20%に奇形腫以外の悪性細胞が残るとされます。生き残った悪性細胞は再発時に化学療法抵抗性であることが多く、根治を得る確率が低下します。そのため、マーカーが正常化すれば、転移があったとされる範囲は手術によりきれいに郭清(後腹膜リンパ節郭清術)することがすすめられます。
  • IIb期以上、III期
    病期が進行すると病理組織タイプによらず、セミノーマでも非セミノーマでも化学療法が選択されます。初期化学療法の方法はステージIIaと同じです。化学療法の目標は画像上腫瘍の縮小が止まるか、マーカーがあればマーカーの正常化で、その後可能な限り残存病巣をすべて郭清することがすすめられています。IIIb期やIIIc期では初期病巣をすべて切除することが不可能な場合が多く、半分近くで長期予後が不良です。
    転移のある精巣腫瘍の中で2~3割では、2~4コースの初期化学療法だけではマーカーの正常化が得られないこともあります。その場合にはエトポシド、イフォマイド、及びシスプラチンの3剤併用療法(VIP療法)が次の手(2nd line)として控えています。VIP療法を2~3コース施行しても不十分な場合、その次の手(3rd line以降)を行いますが、確立したよい方法は残念ながら現在のところありません。各種の新規抗がん剤が試行されています。

精巣腫瘍(がん)の治療成績

岩手医科大学泌尿器科における治療成績については>こちらをご参照ください。

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