トップページ > 治験の手続き要領 > 治験関連書式一覧

治験関連書式一覧

PDF形式またはMicrosoft Word形式でダウンロードすることができます。

PDF形式でダウンロードされる書類をご覧になるためには Adobe Reader が必要です(無償)。パソコンにインストールされていない方は左のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

<統一書式>

番号 資料名 作成者 形式
書式1 履歴書 治験責任(分担)医師 PDF Word
書式2 治験分担医師・治験協力者リスト 治験責任医師 PDF Word
書式3 治験依頼書 治験依頼者・
治験責任医師
PDF Word
書式4 治験審査依頼書 病院長 PDF Word
書式5 治験審査結果通知書 治験審査委員会 PDF Word
書式6 治験実施計画書等修正報告書 治験依頼者・
治験責任医師
PDF Word
書式7 (欠番)      
書式8 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書 治験責任医師 PDF Word
書式9 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書 治験依頼者 PDF Word
書式10 治験に関する変更申請書 治験依頼者・
治験責任医師
PDF Word
書式11 治験実施状況報告書 治験責任医師 PDF Word
書式12-1 重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験) 治験責任医師 PDF Word
書式12-2 重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験・詳細記載用) 治験責任医師 PDF Word
書式13-1 有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験) 製造販売後臨床試験責任医師 PDF Word
書式13-2 有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験・詳細記載用) 製造販売後臨床試験責任医師 PDF Word
書式14 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器治験) 治験責任医師 PDF Word
書式15 有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器製造販売後臨床試験) 製造販売後臨床試験責任医師 PDF Word
書式16 安全性情報等に関する報告書 治験依頼者 PDF Word
書式17 治験終了(中止・中断)報告書 治験責任医師 PDF Word
書式18 開発の中止等に関する報告書 治験依頼者 PDF Word
参考書式1 治験に関する指示・決定通知書 病院長 PDF Word
参考書式2 直接閲覧実施連絡票 直接閲覧申込者 PDF Word

<当院書式>

番号 資料名 作成者 形式
当院書式1 治験実施契約書 治験依頼者・
病院長
PDF Word
当院書式2 治験契約変更に関する覚書 治験依頼者・
病院長
PDF Word
当院書式3 治験経費に関する契約書 治験依頼者・
病院長
PDF Word
当院書式4 治験概要 治験依頼者 PDF Word
当院書式5 申請治験要約資料 治験依頼者 PDF Word
当院書式6 有害事象要約資料 治験依頼者 PDF Word
当院書式7 被験者募集広告申請書 治験依頼者・
治験責任医師
PDF Word
当院書式8 治験薬診療科管理申請書 治験依頼者・
治験責任医師
PDF Word
当院書式9 被験者の健康被害の補償について 治験依頼者 PDF Word
当院書式10-1 被験者負担軽減費について 治験依頼者 PDF Word
当院書式10-2 被験者負担軽減費連絡票 治験責任(分担)医師 PDF Word
当院書式11-1 臨床試験研究費ポイント算出表 治験依頼者 PDF Word
当院書式11-2 臨床試験研究費ポイント算出表(医療機器) 治験依頼者 PDF Word
当院書式11-3 治験薬管理経費ポイント算出表 治験依頼者 PDF Word
当院書式11-4 治験コーディネーター経費ポイント算出表 治験依頼者 PDF Word
〈ネットワーク関連〉
当院書式ネ-1 治験審査委託書(他施設用) 委託者 PDF Word
当院書式ネ-2 治験審査依頼書(他施設用) 病院長 PDF Word
当院書式ネ-3 治験審査結果通知書(他施設用) 治験審査委員会 PDF Word
当院書式ネ-4 治験審査の結果について(他施設用) 病院長 PDF Word

↑ このページの先頭へ